一、DKD 护理标准

新版指南在 2020 版指南的基础上新增章节「DKD 护理标准」。

实践要点 2.1

对于所有糖尿病及 DKD 患者，基础治疗应包括：生活方式干预、血压与血糖（HbA1c）达标管理，以及使用具有器官保护作用的药物，如阿司匹林、他汀类药物、ACEI或ARB、SGLT-2抑制剂等。

实践要点 2.2

对于已接受并优化完成基础治疗全套方案的糖尿病肾病患者，如存在适应证，可加用长效 GLP-1受体激动剂和/或非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。额外药物的选择应综合考虑药物成本、可及性、耐受性以及治疗目标。

 图 2 DKD 基本护理策略

二、生活方式干预

新版指南新增了关于 DKD 患者「 电子烟和运动 」方面的建议：

实践要点 3.1

对于慢性肾病患者，应谨慎使用电子烟作为常规戒烟策略，对于合并有肺部或心血管疾病的患者，应避免使用。

临床推荐 3.4

建议糖尿病合并慢性肾病的患者接受个体化指导，每周累计进行 150 min 中等强度的有氧运动，或根据其心肺功能和身体耐受情况，安排相应程度的运动。（1D）。

2020 版指南建议，DKD 患者饮食方案应鼓励多摄入植物性蛋白，避免摄入富含盐分和磷的加工肉制品。新版指南就「 饮食 」方面的建议作了进一步细化：

实践要点 3.6

DKD 患者的饮食计划需根据个体情况进行个体化制定。总体而言，应倡导摄入富含水果、蔬菜、坚果、豆类、不饱和脂肪以及植物性蛋白质的饮食结构；应避免食用高盐、高钾和高磷的加工食品、精制碳水化合物以及含糖饮料。

三、血压控制与心血管保护

2020 版指南建议，对患有糖尿病和高血压的成人患者，无论是否合并蛋白尿，均应启动 ACEi 或 ARB 治疗。而新版指南则强调「 应尽可能使用 RAS 抑制剂的最大可耐受剂量 」，以发挥最大肾脏与心血管保护作用。

临床推荐 4.1

对于患有糖尿病和高血压的成人患者，无论是否存在蛋白尿，均应启动使用 ACEi 或 ARB，并将剂量滴定至患者所能耐受或已批准的最大剂量（1B）。

此外，新版指南新增多条建议与临床实践要点：

临床推荐 4.3

对于 2 型糖尿病患者，若血清钾 < 4.8 mmol/L、eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2，并存在蛋白尿，且已使用最大可耐受剂量的 ACEi 或 ARB，但无法使用 SGLT-2 抑制剂的，可考虑启动具有明确肾脏或心血管获益的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。（2A）

实践要点 4.4

对于 2 型糖尿病患者，若血清钾 < 4.8 mmol/L，eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2，且在使用最大可耐受剂量的 ACEi 或 ARB 和 SGLT-2 抑制剂后仍存在持续性蛋白尿，可考虑加用具有肾脏保护证据的 nsMRA。

实践要点 4.5

新增非奈利酮启动、使用与副作用监测的推荐路径（图 3）。

图 3 关于 2 型糖尿病合并慢性肾病患者中非奈利酮的管理

实践要点 4.6

对于合并有慢性肾病的 2 型糖尿病患者，若存在心力衰竭、原发性醛固酮增多症或难治性高血压等指征，可使用甾体类 MRA，但应在治疗初期密切监测血清钾水平与 eGFR 变化。

实践要点 4.7

如患者存在明确的甾体类 MRA 适应证，不应改用 nsMRA；不应将甾体类 MRA 与非甾体类 MRA 联合使用。

临床推荐 4.5

对于患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）且合并糖尿病肾病的患者，建议使用小剂量阿司匹林以预防 ASCVD 事件的复发（1C）。

实践要点 4.9

对于糖尿病肾病患者，不推荐常规使用小剂量阿司匹林进行 ASCVD 事件的一级预防。

实践要点 4.10

若阿司匹林存在禁忌或患者不能耐受，可考虑使用其他抗血小板治疗替代。

临床推荐 4.6

建议对于已确诊心血管疾病的患者，应使用他汀类药物进行二级预防（1C）。

实践要点 4.11

他汀类药物治疗应考虑用于以下人群的心血管疾病一级预防：年龄超过 40 岁的糖尿病患者；年龄超过 40 岁，处于 CKD 1 ~ 4 期或肾移植术后的患者。

实践要点 4.12

对于接受长期透析治疗的糖尿病患者，是否使用他汀类药物进行心血管一级预防应根据个体情况综合评估。

四、血糖管理与降糖药物使用

基于新的临床试验证据，明确 SGLT-2 抑制剂在 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 人群中同样具有明确的益处和良好的安全性，新版指南将 SGLT-2 抑制剂的使用起始门槛由 30 降至 20。

临床推荐 5.4 

对于合并心血管疾病或糖尿病肾病，且 eGFR ≥ 20?mL/min/1.73?m2 的 2 型糖尿病成年患者，应使用 SGLT-2 抑制剂（1A）。

实践要点 5.8

不建议在 eGFR < 20?mL/min/1.73?m2、已开始透析或即将启动透析的患者中起始使用 SGLT-2 抑制剂。

对于尿白蛋白排泄量 > 300?mg/天，且 eGFR < 20?mL/min/1.73?m2 的患者，应转诊至专科中心，评估是否继续使用 SGLT-2 抑制剂。

此外，长效 GLP-1 受体激动剂的证据升级，由 2C 升级至 2A。基于最新随机对照研究的肾脏主要终点结果，更新 GLP-1 受体激动剂在肾脏保护方面的证据等级和推荐内容。

临床推荐 5.5

对于使用最大可耐受剂量的 ACEi/ARB 和 SGLT-2 抑制剂后仍存在持续性蛋白尿的糖尿病肾病患者，可加用长效 GLP-1 受体激动剂；若无法使用 SGLT-2 抑制剂，GLP-1 受体激动剂也可作为替代方案（2A）。