糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）是1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和2型糖尿病患者最严重、最紧急且威胁生命的高血糖状态。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）、欧洲糖尿病研究协会、英国糖尿病学会联合住院管理学会、美国内分泌医师协会和糖尿病技术学会于2024年6月联合更新了关于DKA与HHS的《成人高血糖危象管理专家共识》（以下简称“2024版《共识》”） ^{［ 1 ］} ，这是继2001年及2009年后的又一次重大修订。该共识就DKA与HHS的诊断、治疗和预防提供了最新临床指导建议。本文将对该共识的关键内容进行解读和评述。

一、流行病学与危险因素

（一）患病率与死亡率

近年来，美国有近1%的糖尿病患者因高血糖危象住院，其中DKA、HHS及两者混合的比例分别为38%、35%和27% ^{［ 2 ］} 。过去10年，欧美成人T1DM和2型糖尿病患者的高血糖急症发生率呈上升趋势 ^{［ 3 ］} 。DKA患者出院后1年内的死亡风险是普通人群的13倍 ^{［ 4 ］} ，年轻人尤为显著。2~5次及6次以上因高血糖危象入院患者的死亡风险分别比单次入院高3、6倍 ^{［ 5 ］} 。我国目前尚缺少全国性高血糖危象发病率的大数据研究。有研究报道，我国高血糖危象全因死亡率为10%，农村地区DKA死亡率为16% ^{［ 6 ］} ，高于城市地区。我国地域辽阔，医疗水平不一，近年来高血糖危象死亡率较前下降 ^{［ 7 ］} ，成人DKA多发生于60岁以上的老年患者 ^{［ 8 ］} 。

（二）高血糖危象的诱因

除感染、并发疾病、心理压力以及遗漏胰岛素治疗外，DKA的常见诱因还包括卒中、饮酒、药物滥用、胰腺炎、肺栓塞、心肌梗死和外伤等多种因素 ^{［ 9 , 10 , 11 ］} 。此外，低收入、贫困、无家可归、缺乏医疗保险或保险不足等社会决定因素也会导致高血糖危象的风险增加 ^{［ 2 ， 12 ］} 。

精神健康障碍在DKA患者中的患病率显著升高 ^{［ 13 ］} ，同时亦是高血糖危象的重要诱因，故建议对高血糖危象患者进行筛查及评估心理状态 ^{［ 14 ］} 。胰岛素泵与持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）相结合，可能有助于降低DKA风险 ^{［ 15 ］} 。

新型冠状病毒大流行期间或之后新诊断的T1DM伴DKA显著增加，原因尚不清楚，可能与多种因素有关，如既往未确诊糖尿病、应激性高血糖、应用糖皮质激素以及严重急性呼吸系统综合征时冠状病毒直接或间接作用于胰腺β细胞 ^{［ 16 ］} 。另外，药物也可能诱发DKA，如类固醇激素、抗精神病药物、免疫检查点抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）等 ^{［ 17 ］} 。SGLT2i诱导的DKA可能与极低碳水化合物饮食、长时间禁食、脱水、过量饮酒和自身免疫等因素相关 ^{［ 18 ］} 。我国小样本研究显示，在因DKA入院的患者中，无明显诱因者占35.4%，感染者占29.5%，治疗依从性差者占14.2%，其他诱因为暴饮暴食、酗酒、应激及劳累等 ^{［ 19 ］} 。

相比之下，HHS的主要驱动因素为血容量不足，常见于血糖较高的老年人，主要诱因为感染如尿路感染和肺部感染、急性脑血管事件、急性心肌梗死等以及影响碳水化合物代谢的药物等 ^{［ 20 ］} 。

二、高血糖危象的发病机制

DKA和HHS都是由于相对或绝对的胰岛素缺乏以及循环中升糖激素浓度增加所致，关键区别在于胰岛素不足的程度。DKA的发病机制核心在于胰岛素缺乏，而HHS的胰岛素缺乏程度轻于DKA。高血糖引发渗透性利尿，导致容量不足、高渗透状态、肾功能受损及认知功能下降。此外，高血糖危象常伴随严重炎症反应，促炎细胞因子及氧化应激标志物升高，血糖控制后24 h内可恢复到接近正常水平。

三、DKA和HHS的诊断标准

（一）DKA的诊断标准

DKA诊断必须满足3个条件：糖尿病/高血糖（血糖≥11.1 mmol/L或既往糖尿病病史）、酮体升高（β-羟丁酸浓度≥3.0 mmol/L或尿酮试纸≥2+）、代谢性酸中毒［血pH<7.3和（或）血清HCO ₃ ^-浓度<18 mmol/L］。

2024版《共识》中，高血糖诊断标准由原来的≥13.9 mmol/L调整为≥11.1 mmol/L，对于既往有糖尿病的患者，则不需要考虑目前血糖值。2024版《共识》与中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）制定的《中国糖尿病防治指南（2024版）》 ^{［ 21 ］} 及2025版ADA《糖尿病医学诊疗标准》的诊断标准一致 ^{［ 22 ］} 。阴离子间隙为非必要条件，当酮体无法检测或检测不及时，仍可采用阴离子间隙进行诊断。此外，血气分析由原先的动脉血改为静脉血 ^{［ 23 ］} （静脉血比动脉血低0.03），这样可以显著减少动脉采血的麻烦和由此导致的疼痛。

由于外源性胰岛素注射、食物摄入减少、妊娠或饮酒、肝衰竭和（或）SGLT2i导致的糖异生受损时，大约10%的DKA会出现血糖正常或接近正常 ^{［ 24 ］} ，故需要关注“正常血糖DKA”，即在符合DKA酮症和代谢性酸中毒标准的情况下，血浆葡萄糖水平<11.1 mmol/L。2025版ADA《糖尿病医学诊疗标准》 ^{［ 22 ］} 强调需关注妊娠期糖尿病中正常血糖DKA，应重点鉴别与处理。

大多数DKA常伴随混合性酸碱紊乱 ^{［ 25 ］} 。高氯正常阴离子间隙酸中毒常出现在DKA纠正后，易被误认为持续的DKA ^{［ 26 ］} ，建议直接测量静脉或毛细血管的血β-羟丁酸水平 ^{［ 27 ］} ，但当β-羟丁酸浓度≥5 mmol/L时，毛细血管测试与实验室仪器的区别尚不确定 ^{［ 28 ］} 。

（二）HHS的诊断标准

HHS的诊断需同时满足4个条件：高血糖（血糖≥33.3 mmol/L）、高渗（有效血浆渗透压>300 mOsm/kg或血浆总渗透压>320 mOsm/kg）、缺乏明显酮症（β-羟丁酸浓度<3.0 mmol/L或尿酮试纸<2+）且无酸中毒（血pH值≥7.3且血清HCO ₃ ^-浓度≥15 mmol/L）。

2024版《共识》将有效血清渗透压切点从>320 mOsm/kg降低到>300 mOsm/kg，并加入了血清总渗透压>320 mOsm/kg的替代标准，同CDS《中国糖尿病防治指南（2024版）》 ^{［ 21 ］} 、2025版ADA《糖尿病医学诊疗标准》 ^{［ 22 ］} 。

（三）DKA的严重程度

2024版《共识》同CDS《中国糖尿病防治指南（2024版）》 ^{［ 21 ］} ，根据代谢性酸中毒的程度和意识状态的改变，将DKA分为轻度、中度或重度 ^{［ 29 ］} （ 表1 ）。

（四）DKA和HHS的临床表现

DKA和HHS均可表现为多尿、多饮、体重减轻及脱水。DKA一般在数小时至数天内发生，患者通常意识清醒，有恶心、呕吐、腹痛及Kussmaul呼吸；而HHS一般在几天到1周内发生，常见认知状态改变，与其他急性疾病同时出现。1/3的高血糖急症患者会出现混合DKA/HHS的临床表现。

四、DKA和HHS的治疗

DKA和HHS的治疗原则包括静脉补液、补充胰岛素和电解质，识别和治疗诱因。治疗期间，每1~2小时检测一次毛细血管血糖，每4小时评估血电解质、磷酸盐、肌酐、β-羟丁酸和静脉血pH值，直至DKA缓解。对于HHS患者，除血糖、肌酐和电解质外，每4小时需检测一次血清渗透压。

（一）补液疗法

2024版《共识》建议血糖?13.9 mmol/L，应输注葡萄糖以预防低血糖的发生。血糖正常的DKA，建议同时静脉滴注葡萄糖和生理盐水。

不伴有心肾并发症的成人DKA或HHS，在最初2~4 h内补充等渗盐水或平衡晶体溶液，补液速度500~1 000 ml/h。相较于CDS《中国糖尿病防治指南（2024版）》建议“要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量”，2024版《共识》建议在最初24~48 h内纠正容量不足。当血糖<13.9 mmol/L时，需补充5%~10%的葡萄糖溶液。与等渗盐水溶液相比，使用平衡晶体液可以减少高氯代谢性酸中毒，有助于DKA的更快缓解 ^{［ 30 , 31 , 32 ］} 。

CDS《中国糖尿病防治指南（2024版）》强调HHS时应积极补液。24 h补液量可达6 000~10 000 ml，补液速度与DKA治疗相仿，主张治疗开始时用等渗溶液，视病情可考虑同时给予胃肠道口服补液。降糖同时若补液不足，将导致血容量和血压进一步下降，2024版《共识》建议8~10 h纠正高血糖状态，血糖降幅不超过5.0~6.7 mmol/L/h，24 h内血钠下降速率不超过10 mmol/L，渗透压下降速率不超过3.0~8.0 mOsm·kg ^-1·h ^-1。老年、心力衰竭或终末期肾病的透析患者，应控制等渗或晶体溶液的补液量，并应更加频繁地评估血流动力学状态。

（二）胰岛素治疗

CDS《中国糖尿病防治指南（2024版）》提出根据病情轻重选择皮下注射或静脉使用胰岛素。2024版《共识》更为明确，指出皮下注射速效胰岛素可以替代静脉输注来治疗轻度DKA，但不能用于中度或重度DKA的患者。DKA患者，确诊后应尽早开始胰岛素治疗。首选短效胰岛素静脉持续输注，可固定速率进行静脉胰岛素输注，起始剂量0.1 U·kg ^-1·h ^{-1［ 33 ］} ，或者适时调整胰岛素剂量进行输注 ^{［ 34 ］} 。不能及时开放静脉通路时，应首先肌肉或静脉给予脉冲剂量胰岛素，剂量为0.1 U/kg，随后给予固定速率的静脉胰岛素输注。一旦血糖降至13.9 mmol/L以下，应补充5%~10%葡萄糖溶液及0.9%生理盐水（或糖盐水混合液），并降低胰岛素输注速率至0.05 U·kg ^-1·h ^-1，维持血糖在11.1 mmol/L左右，直到DKA纠正。

入院前使用基础或基础-餐时胰岛素治疗的患者，可在胰岛素输注的同时，继续采用该方案，尤其是基础胰岛素的使用。近年来，较多学者强调胰岛素输注过程中使用小剂量（0.15~0.30 U/kg）基础胰岛素，这种联合可能不会增加低血糖风险，但该措施仍有一定争议。如前所述，轻度甚至部分中度DKA，可以每1~2小时皮下注射速效胰岛素类似物，而不必静脉输注。

有关HHS静脉注射胰岛素，2024版《共识》给出两种建议方案：先补液后低剂量固定速率胰岛素输注，或补液和胰岛素输注同时展开。既往已接受胰岛素治疗的HHS患者，可继续使用；无酮症及轻/中度酮症且无酸中毒的HHS患者，按照0.05 U·kg ^-1·h ^-1的固定速率起始静脉胰岛素输注；显著酮症时，如混合型DKA/HHS，胰岛素的起始速率应为0.1 U·kg ^-1·h ^-1。

（三）胰岛素治疗方案的过渡

胰岛素从静脉输注过渡到皮下注射时，需计算每日胰岛素总量（total daily dose，TDD），根据入院前、入院后胰岛素剂量或者体重计算。一般为0.5~0.6 U·kg ^-1·h ^-1，有低血糖风险患者为0.3 U·kg ^-1·h ^-1。

TDD确定后即开始多次胰岛素注射方案。优选基础和速效胰岛素类似物，也可使用中效人胰岛素和短效胰岛素制剂，应在停止静脉胰岛素输注前至少1~2 h开始。第一代基础胰岛素类似物和中效人胰岛素每天给药两次，可获益更大，目前尚缺乏超长效胰岛素最佳治疗方案的研究。国内部分临床研究发现，高血糖危象患者在停泵前1 h、停泵前0.5 h、停泵时、停泵后0.5 h、停泵后1 h、停泵后2 h血糖水平差异均无统计学意义（ P>0.05），静脉输注停止时皮下注射速效胰岛素类似物也能将葡萄糖水平维持在相对恒定状态 ^{［ 35 , 36 ］} 。

（四）补钾疗法

与其他指南相同，2024版《共识》同样强调补钾的重要性。血清钾低于5.0 mmol/L时开始补钾，维持血钾水平在4.0~5.0 mmol/L。通常每升静脉液体补充钾20~30 mmol。若入院时患者血钾即<3.5 mmol/L，应以10 mmol/h的速度补钾，血钾>3.5 mmol/L前应延迟胰岛素治疗以避免危及生命的心律失常和呼吸肌无力的发生。严重低钾血症（血钾≤2.5 mmol/L）时，DKA和HHS死亡风险显著增加。

（五）碳酸氢盐治疗

与其他指南相同，2024版《共识》不推荐常规使用碳酸氢盐。一般静脉补液和胰岛素治疗足以纠正DKA的代谢性酸中毒。补充碳酸氢盐并未改善心血管或神经系统的结局、高血糖和酮症酸中毒的恢复速度，却增加低钾血症、组织摄氧减少、脑水肿和中枢神经系统酸中毒等风险。严重酸重度即pH<7.0时，可考虑使用碳酸氢盐将pH提升至>7.0。

（六）磷酸盐治疗

一般而言，成人DKA不需要常规补充磷酸盐。2024版《共识》明确指出DKA时，除非有肌肉无力的证据，否则不推荐常规补充磷酸盐。快速补充磷酸盐可能导致低钙血症，必要时可补充20~30 mmol磷酸钾盐。HHS磷酸盐缺乏或补充效果尚缺乏相关数据，可参照DKA的磷酸盐补充方案。

（七）DKA和HHS的缓解

1. DKA的缓解标准：血酮体<0.6 mmol/L，静脉血pH值≥7.3或碳酸氢盐≥18 mmol/L。血糖最好<11.1 mmol/L。不建议采用阴离子间隙和尿酮体作为DKA的缓解标准。

2. HHS的缓解标准：HHS缓解标准尚缺乏统一标准，2024版《共识》建议的HHS缓解标准为：血清渗透压<300 mOsm/kg，血糖<13.9 mmol/L，尿量>0.5 ml·kg ^-1·h ^-1，认知状态改善。

五、并发症治疗

DKA及HHS治疗中可能出现低血糖、低钾血症、正常阴离子间隙代谢性酸中毒、血栓形成、脑水肿、渗透性脱髓鞘综合征和急性肾损伤等。治疗过程中需密切监测血糖、酮体、电解质、渗透压、肾功能及患者生命体征的变化，及时调整治疗方案。

六、特殊人群的管理

体弱者或老年人，更多出现HHS和混合型DKA/HHS，治疗时需注意补液量和电解质水平，及时评估认知状态，避免快速纠正血糖可能导致的并发症。SGLT2i伴发的DKA，及时停用SGLT2i，DKA纠正后，不推荐再次使用该类药物，或排除诱发因素后，谨慎重新启用SGLT2i。T1DM患者不建议使用该类制剂。终末期肾病患者的高血糖危象常表现为高血糖、低钠血症和较高的渗透压、高钾血症和更低的β-羟丁酸浓度，需谨慎管理液体平衡和电解质。妊娠患者发生DKA或HHS需特别注意母体和胎儿的风险。新型冠状病毒大流行期间，DKA和HHS发病率有所增加，尤其是老年患者，纠正高血糖危象时，还需要控制感染，关注患者的全方位管理。

七、DKA/HHS的预防

出院相关问题包括过渡性治疗、治疗惰性、低血糖风险及防止高血糖事件再发生风险等。出院前，应对患者进行糖尿病教育，包括注射技术、注射部位、血糖监测、尿酮或血酮的测定。DKA频发患者，建议采取强化且全方位管理的措施，如心理干预、同伴支持、家庭行为疗法等，以降低高血糖危象的风险。CGM可作为大多数T1DM患者的血糖监测方法。

八、总结与展望

2024版《共识》系统介绍了DKA及HHS，强调感染是高血糖危象的主要诱因；DKA和HHS关键区别在于胰岛素缺乏的程度；DKA诊断标准将高血糖定义由≥13.9 mmol/L调整为≥11.1 mmol/L，并需要关注“正常血糖DKA”；HHS诊断标准中，将有效血清渗透压的切点从>320 mOsm/kg降低到>300 mOsm/kg，并采用血清总渗透压>320 mOsm/kg作为替代标准；DKA和HHS治疗中，TDD确定后，即可启动多次胰岛素注射方案；强调专业团队对高血糖危象及并发症、特殊人群管理的重要性。然而，该共识仍存在一定局限，需要更多的临床研究提供循证依据。未来需要进行观察性研究或大型随机对照试验，以确定最佳的高血糖危象治疗方案；实时CGM、持续组织间液酮体测定、高血糖危象缓解后超长效胰岛素的转换等值得进一步研究；未来研究应关注健康社会决定因素在高血糖危象发生中的作用，并聚焦特殊高风险人群如精神障碍、糖尿病应激及抑郁症患者；低收入国家的胰岛素供应短缺状况如何解决，不同种族间高血糖危象的差异等问题也是需要关注的重点。高血糖危象是内分泌常见的急危重症之一，需要多学科及糖尿病专科护士的精诚合作，以期更加精准有效地预防及管理。

利益冲突    所有作者声明无利益冲突

参考文献略