1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是一种由于T细胞特异性破坏胰岛β细胞的自身免疫疾病，最终导致胰岛素分泌绝对缺乏 ^{［ 1 ］} 。长期血糖控制不佳，T1DM患者发生微血管并发症的风险也相应增加，对T1DM患者的生活质量和生命安全构成严重威胁 ^{［ 2 ］} 。糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是T1DM微血管并发症之一，是一种慢性进行性致盲性眼病，亦是T1DM糖尿病患者失明的主要原因 ^{［ 3 ］} 。流行病学研究显示，有20%~30%的T1DM患者在病程10年以上出现不同程度的DR ^{［ 4 ］} ，伴随心血管疾病风险及全因死亡率的升高 ^{［ 5 , 6 ］} 。DR显著影响T1DM患者的生活质量，并且造成严重的经济负担 ^{［ 7 ］} 。同时，DR早期症状隐匿，一旦出现视力模糊、视野缺损等症状，通常已经进入较为严重的阶段。因此应该对T1DM人群进行DR早期筛查和早期诊断。尽管存在上述危害，但在中国的基层医院中缺乏足够的专业眼科医师，设备和检查手段较为简陋，缺乏高精度的眼底摄影设备和荧光素眼底血管造影等检查手段，导致DR早期筛查和诊断不足，部分患者未能及时诊断，延误治疗时机 ^{［ 8 , 9 ］} 。因此，构建基于简易临床指标的DR诊断模型，对于解决上述问题具有重要意义。

随着对DR发生发展机制认识加深以及临床研究的进展，发现很多临床指标、生物标志物与DR具有相关性，可以辅助DR的诊断及预测。一些生物标志物，如微小RNA、C反应蛋白、血管内皮生长因子以及肿瘤坏死因子，虽然能够反映DR的病理变化，但它们通常受其他因素（如全身炎症、感染等）的影响，且一般生化检测不易获得，因此在DR的诊断及风险评估应用受限 ^{［ 10 , 11 ］} 。

近年来，视黄醇结合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）作为一种与代谢综合征密切相关的脂肪组织分泌蛋白，已被证实在多种代谢性疾病中发挥重要作用 ^{［ 12 ］} 。有研究表明，RBP4参与2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者DR的发生发展 ^{［ 13 ］} ，但在T1DM患者DR的诊断价值尚未得到充分评估。因此，本研究通过结合RBP4及临床资料，探讨T1DM患者发生DR的影响因素，旨在构建简易临床诊断模型，为诊治T1DM合并DR提供新思路。

资料与方法

一、研究对象

本研究为横断面研究。收集2010年1月至2022年12月在南京医科大学附属第一医院内分泌科就诊的T1DM患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）研究对象均符合美国糖尿病学会2024年T1DM诊断标准 ^{［ 14 ］} ；（3）完成生化指标评估，具有完整的RBP4检测数据。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）住院时处于糖尿病酮症酸中毒状态；（3）伴有严重肝功能不全（丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶高于正常上限值1倍以上）、严重感染，伴有恶性肿瘤及严重血液系统疾病；（4）处于妊娠状态。本研究经南京医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准（2019-SR-121），所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

（一）样本量估算

根据文献报道，T1DM患者中DR的发生率为12.5%~20.1% ^{［ 15 , 16 ］} 。本研究样本量计算使用G*Power 3.1软件（Faul，Erdfelder，Lang，&Buchner，2007）进行。检验类型选择独立样本 t检验（双尾），效应量（Cohen′s d）：根据文献设定为0.50（中等效应）；显著性水平α设为0.05；检验效能1-β设为0.90；基于文献报道的DR患病率估算分组比例。在G*Power中输入上述参数后，计算得出每组所需最小样本量为：DR组53例，非DR组371例，总样本量424例。

（二）一般资料的收集

回顾性收集患者的病史，包括患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压史。测定身高、体重，并计算体重指数（body mass index，BMI）。

（三）实验室指标的检测

所有用于生化分析的血样均在禁食8 h后采集。采用浊度抑制免疫测定法（中国诺曼生物技术有限公司）测定血清RBP4水平。糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A _1c，HbA _1c）通过高效液相色谱法（美国Bio-Rad实验室）测定。临床实验室检测包括空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血尿酸、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），上述指标使用自动生化分析系统（美国贝克曼库尔特公司）进行检测。血清胰岛素和血清C肽浓度通过化学发光法（瑞士罗氏诊断公司）测定。依据慢性肾脏病-流行病学合作研究公式计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） ^{［ 17 ］} 。

（四）诊断标准及定义

1. DR：所有患者由眼科医师或验光师进行眼底检查。DR的评估依据国际临床DR分类标准 ^{［ 18 ］} 。检测到以下病变则诊断为DR：微动脉瘤、棉絮斑、腔内微血管异常、出血、硬渗出物、静脉瘤、新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血，其中新生血管形成、玻璃体积血、视网膜前出血定义为增殖期DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR），其余为非增殖期DR（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）。

2.糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）：DKD是一种临床诊断，基于存在蛋白尿（UACR≥30 mg/g）和（或）eGFR降低［eGFR<60 ml·min ^-1·（1.73 m ²） ^-1］，且没有其他原发性肾脏损伤的迹象或症状 ^{［ 19 ］} 。

3.糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）：DPN指糖尿病引起的周围神经系统损伤 ^{［ 18 ］} 。其主要特征包括：可能无症状，但未及时发现可能导致足部溃疡和截肢风险；表现为感觉异常（如疼痛、烧灼感、麻木）或保护性感觉丧失；需通过临床测试（如10 g尼龙丝测试、针刺感或振动觉检查）进行诊断。

4.心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）：CVD指出现以下任一临床事件和疾病：急性冠状动脉综合征（如心肌梗死），稳定型或不稳定型心绞痛，冠状动脉或其他动脉的血运重建术（如支架或搭桥手术），卒中，短暂性脑缺血发作，外周动脉疾病，包括主动脉瘤 ^{［ 20 ］} 。

5.高血压：血压升高达到以下标准 ^{［ 20 ］} ：（1）收缩压≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥80 mmHg（基于两次或更多次测量的平均值）。（2）单次测量确诊：若患者合并心血管疾病且血压≥180/110 mmHg，可通过单次测量直接诊断为高血压。

（五）分组

依据国际临床DR分类标准将718例T1DM患者分为DNR组（632例）和DR组（86例）。进一步将DR组86例T1DM患者，根据是否出现新生血管形成、玻璃体积血、视网膜前出血分为PDR组（30例）和NPDR（56例）。

三、统计学分析

本研究采用R studio 4.1.0进行数据分析和图表绘制。通过Shapiro-Wilk（SW）法进行正态性检验。符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用 t检验；不符合正态分布的计量资料以 M（ Q ₁， Q ₃）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，两组间比较采用 χ ²检验。采用二元logistic回归分析法分析T1DM合并DR的影响因素，以OR值及95%CI表示。根据多因素回归分析结果构建诊断模型，采用方差膨胀因子（variance inflation factor， VIF）进行共线性诊断。使用列线图可视化回归分析结果；绘制受试者工作特征（receiver operating curve，ROC）曲线来评估所选临床指标的诊断价值，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）来评估模型效能，最后使用校准曲线、决策曲线（decision curve analysis，DCA）来评估模型的校准度和临床运用能力。以 P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、T1DM患者一般临床资料

本研究共纳入了718例T1DM患者，其中86例患者诊断为DR，占总人群的12%。在所有T1DM患者中，男性387例（54%），女性331例（46%），中位年龄41岁，中位糖尿病病程5年。与NDR组相比，DR组患者糖尿病病程更长，年龄更高，血清RBP4、TG、BUN、肌酐、血尿酸、UACR水平更高，空腹C肽、eGFR更低，高血压、DKD、DPN、CVD的发生率更高，差异均具有统计学意义（ P<0.05， 表1 ）。PDR组及NPDR组的BMI、BUN、血肌酐、UACR、eGFR之间差异均具有统计学意义（ P<0.05），表现为PDR组BMI、eGFR水平降低，BUN、血肌酐以及UACR水平升高（ 表2 ）。

二、T1DM患者合并DR影响因素的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，在调整年龄、性别、BMI、TC、TG、HbA _1c以及eGFR后，RBP4（OR=1.060，95%CI 1.027~1.094）、糖尿病病程（OR=1.083，95%CI 1.040~1.128）、UACR（OR=1.003，95%CI 1.000~1.006）是T1DM患者合并DR的影响因素（均 P<0.05， 表3 ）。多重共线性诊断显示， VIF<10，提示不存在多重共线性。根据多因素logistic回归分析得到的有意义变量进行诊断模型构建，通过列线图可视化诊断模型，每个因子对应的分数相加，即为诊断的总分（ 图1 ）。

图1 718例1型糖尿病患者糖尿病视网膜病变诊断模型列线图

三、诊断模型的建立及评价

根据多因素logistic回归分析结果，建立T1DM患者合并DR的诊断模型，其方程如下：logit P=0.058×RBP4+0.080×糖尿病病程+0.003×UACR-6.262。ROC曲线分析结果显示，该模型用于诊断T1DM患者合并DR的曲线下面积为0.813（95%CI 0.693~0.804），灵敏度为78.7%，特异度为70.5%（ 图2 ）。选取logistic回归分析中有意义的连续性临床指标分别进行ROC曲线分析，ROC曲线分析结果显示，RBP4、UACR以及糖尿病病程对T1DM合并DR具有较高的诊断效能，AUC分别为0.718（95%CI 0.655~0.781），0.701（95%CI 0.632~0.770），0.748（95%CI 0.693~0.804），截断值分别为33.05 mg/L、12.55 mg/g、6.46年，但三者联合诊断效能更佳（ 表4 ， 图2 ）。使用校准曲线图进行模型校准度的评价，校准度则是模型拟合优度的指标，衡量的是结局实际发生概率和模型预测概率之间的一致性，校准曲线Hosmer-Lemeshow拟合优度为0.29， P>0.05，提示一致性良好（ 图3A ）。使用DCA曲线对模型的临床运用能力进行评价，反映模型能否通过影响临床决策，来为患者带来临床获益。DCA中，X轴代表患病的风险阈值，Y轴代表净收益，Y=0代表不干预，灰色线代表完全干预。本研究中，模型的大部分净获益曲线都在Y=0上方，表示有较好的临床收益（ 图3B ）。

图2 UACR、RBP4、糖尿病病程对718例1型糖尿病患者糖尿病视网膜病变诊断价值的受试者工作特征曲线。曲线下面积（95%CI）为0.81（0.71~0.81），灵敏度为78.7%，特异度为70.5%

图3 718例1型糖尿病患者糖尿病视网膜病变临床诊断模型校准曲线图（3A）和决策曲线图（3B）

讨论

DR是T1DM的常见微血管并发症之一，其发生受多种因素的影响。本研究结果表明，糖尿病病程、血清RBP4水平和UACR是T1DM患者合并DR的影响因素，基于上述变量构建的T1DM合并DR的诊断模型具有较高的诊断效能，为T1DM合并DR的诊治提供了新思路。

本研究发现，RBP4是T1DM患者合并DR的一个重要影响因素，而在以往T1DM并发症相关研究中少有报道。RBP4是一种由肝脏分泌的脂肪酸蛋白，参与维生素A的代谢，且与胰岛素抵抗、T2DM、代谢综合征、心血管病变等疾病密切相关 ^{［ 21 ］} 。既往研究表明，在T2DM中，RBP4水平相较正常人显著升高，与DR的发生发展密切相关 ^{［ 13 ］} 。一项荟萃分析显示，RBP4在PDR及NPDR中的水平均显著增高 ^{［ 22 ］} 。一项纳入287例中国T2DM患者的研究结果表明，血浆RBP4水平升高与中国T2DM患者的DR密切相关（OR=1.08，95%CI 1.05~1.13， P<0.001） ^{［ 23 ］} 。而在T1DM人群中，相关报道则较少。一项研究回顾性纳入188例T1DM患者，发现与非DR患者相比，DR患者的RBP4水平较高（平均水平分别为36.85、25.68 mg/L， P<0.001），回归分析进一步表明，RBP4是T1DM中DR的危险因素 ^{［ 24 ］} 。基础研究表明，RBP4可能通过多种机制促进DR的发生。高糖环境下，RBP4的升高可增强氧化应激反应与炎症通路，增加内皮细胞炎症反应，加剧视网膜微血管损伤 ^{［ 25 ］} 。RBP4通过胰岛素抵抗，参与β细胞功能障碍，从而促进DR的发生发展；同时，RBP4水平升高通过胰岛素抵抗密切相关，胰岛素抵抗的存在会使得血糖控制变得困难，从而加剧DR的发展 ^{［ 26 ］} 。既往研究对象大多为T2DM患者，未来可进一步发掘RBP4作为T1DM并发症生物标志物的潜力。由于早期DR可能并未表现出明显的临床症状，而通过检测RBP4水平，可以在临床症状明显出现之前，提供T1DM患者是否存在较高DR风险的预警。同时，相比眼底检查等传统影像学方法，RBP4检测通过血液样本即可完成，具有较高的可操作性和普适性，能够在基层医疗机构或常规体检中进行快速筛查，有助于提高DR的早期发现率，是一个有潜力的DR生物标志物。

本研究还发现，UACR在T1DM合并DR患者中明显升高，UACR是T1DM合并DR的影响因素。国内外多项研究表明，DR与DKD存在共同的风险因素与发病机制，UACR轻度升高，即使未达到诊断标准，也可能是一个潜在预测DR的指标。一项中国台湾的前瞻性队列研究表明，UACR能够预测T2DM患者DR的发生发展，UACR用于诊断PDR的截断值为54.12 mg/g，可作为预测DR的指标 ^{［ 27 ］} 。青少年T1DM心肾干预试验研究显示，UACR处于正常范围上三分之一的青少年T1DM患者，在血糖控制无显著变化的情况下，患三期DR的风险较大 ^{［ 28 ］} 。UACR主要反映的是肾脏微血管病变的程度，而DR虽然也属于微血管病变，但其病理机制与肾脏病变的病理机制并不完全相同。因此，单纯依赖UACR不能充分评估DR的风险，需结合其他临床指标或生物标志物。

糖尿病病程与DR的发生密切相关，本研究发现，糖尿病病程是T1DM患者发生DR的危险因素之一，这与以往的报道一致。《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》推荐成人T1DM患者在病程5年时进行微血管并发症的初次筛查 ^{［ 1 ］} 。基于糖尿病控制和并发症研究/糖尿病干预和并发症流行病学研究约30年的随访数据表明，在T1DM病程的前5年内，若出现任何DR的迹象，患者长期发展为重度DR的风险显著升高 ^{［ 29 ］} 。本研究中，T1DM患者合并DR病程截断值为6.46年，也提示早期筛查的重要性。

本研究通过上述3个重要变量，建立了T1DM患者合并DR的诊断模型，该模型具有较好的区分度，有助于快速识别DR高风险人群，节约医疗资源，尤其有助于提高基层医院的糖尿病管理水平，减少长期并发症的发生，优化患者的生活质量。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究为单中心横断面研究，样本来源局限，未来仍需进行多中心前瞻性研究进一步验证；其次，本研究没有对DR患者的分期进一步划分和研究，未来有待进一步细化；此外，本研究缺乏外部验证，是主要不足之处，分析原因可能为：目前关于T1DM以及RBP4的相关研究仍缺乏，公开的外部数据集也未涵盖相关变量，暂时无法取得合适的外部数据进行验证，未来在数据可获得的情况下，有待外部验证进一步评估模型效力。

综上所述，血清RBP4水平是T1DM合并DR的重要影响因素，联合RBP4、UACR和糖尿病病程构建的诊断模型，对T1DM患者合并DR具有较好的诊断效能，为临床筛查与诊断提供了新方法。

利益冲突    所有作者声明无利益冲突

参考文献略